dotazník uchádzača o HBO

Vážená klientka, vážený klient!

Nevyhnutnou podmienkou pre úspešnú liečbu kyslíkom v pretlaku (hyperbarickú oxygenoterapiu), najmä z hľadiska predchádzania akýchkoľvek komplikácií tejto špecifickej liečby, je oboznámenie sa s Vaším aktuálnym zdravotným stavom. Z uvedených dôvodov Vás prosíme o zodpovedné vyplnenie tohto dotazníka.

Vyplnený dotazník je DÔVERNÝ MATERIÁL, ktorý bude po posúdení uložený v archíve HBO Martin, s.r.o.

 polia označené * sú povinné || nejasnosti Vám vysvetlíme na  0944 615 215

ÚDAJE UCHÁDZAČA O HYPERBARICKÚ OXYGENOTERAPIU

» na nasledujúce otázky odpovedajte prosím voľbou:

fajčenie: *

senná nádcha, iné alergie: *

časté prechladnutia, zápaly prínosových dutín: *

ochorenie pľúc, priedušiek: *

operácie hrudníka, srdca, plúc: *

vysoký krvný tlak: *

ochorenie srdca: *

poruchy srdcového rytmu: *

operácie ciev: *

epilepsia, kŕčové stavy: *

kolapsy, krátkodobé straty vedomia: *

mozgová porážka, krvácanie do mozgu: *

strach z uzatvoreného priestoru (klaustrofóbia): *

psychiatrické ochorenie: *

poruchy udržania rovnováhy: *

migréna, iné bolesti hlavy: *

strata, či poruchy sluchu: *

ťažkosti s vyrovnávaním tlaku v ušiach
(pri lietaní, potápaní): *

operácie sluchového ústrojenstva: *

vredová choroba žalúdka a duodena: *

kolostómia (vývod z čreva): *

gastrostómia (PEG, vývod žalúdka): *

nádorové ochorenie: *

ochorenia krvi: *

zvýšená krvácavosť: *

protetické náhrady: *

diabetes: *

reumatické ochorenia: *

akékoľvek ochorenie z dekompresie: *

predchádzajúca liečba v HBO komore: *

tehotenstvo:

závislosť: *

Vaše odpovede na uvedené otázky, so zámerom maximálne zvýšiť Vašu osobnú ochranu a bezpečnosť počas pobytu v hyperbarickej komore, budú starostlivo posúdené a vyhodnotené kompetentnými zdravotníckymi pracovníkmi HBO Martin, s.r.o., . Prosíme Vás, aby ste z vyššie uvedeného dôvodu venovali vyplneniu dotazníka náležitú pozornosť.

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE:
klientka/klient je pri návšteve zariadenia povinná/-ý/ vlastnoručným podpisom potvrdiť údaje uvedené v dotazníku

Prihlásenie

Táto stránka používa cookies. Viac info